Calamiteiten en incidenten

Wat als er een calamiteit plaatsvindt?
In ons ziekenhuis doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Zo werken we met strikte protocollen, worden onze medewerkers goed getraind en regelmatig bijgeschoold en wordt apparatuur regelmatig gecontroleerd. Of dit goed gebeurt en of landelijke richtlijnen en kwaliteitsnormen worden gevolgd, toetsen we door onderzoeken te doen in het ziekenhuis. Desondanks kan het gebeuren dat er zich iets voordoet wat onverwacht is en niet de bedoeling was. Als er daarbij iets niet goed is gegaan in de zorg noemen we dat een 'incident'. Heeft een incident ernstige gevolgen, dan is er sprake van een calamiteit die we aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) melden.

Wat is een calamiteit?
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: "Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt (patiënt) heeft geleid."
Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er een incident optreedt, willen we niet alleen weten wat er precies gebeurd is, maar vooral hoe we kunnen voorkomen dat bij een andere patiënt hetzelfde gebeurt. Een incident wordt dan een punt van waaruit we de zorg weer iets proberen te verbeteren.
We vinden het belangrijk dat iedereen kan zien wat we doen in het geval van een (mogelijke) calamiteit. OP deze pagina vindt u meer informatie over het aantal calamiteiten in 2017, onze werkwijze en de maatregelen die we nemen om toekomstige calamiteiten te voorkomen. 

 Calamiteit melden en onderzoeken
Als er een mogelijke calamiteit heeft plaatsgevonden, dan meldt de betrokken afdeling dat aan de Raad van Bestuur, die de melding bespreekt in de calamiteitencommissie. Zij laten dan een onderzoek uitvoeren door een onderzoekscommissie, die bestaat uit medisch specialisten, verpleegkundigen, eventueel andere medewerkers en een kwaliteitsadviseur. Na het uitvoeren van het onderzoek rapporteert deze commissie aan de calamiteitencommissie. De rapportage wordt daarna door de Raad van Bestuur aangeboden aan de IGJ.
De medewerkers die gevraagd worden voor deelname aan een onderzoekscommissie, zijn getraind in het uitvoeren van dergelijk onderzoek en zijn niet betrokken bij de zorg voor de betrokken patiënt. Er wordt bij het onderzoek gebruik gemaakt van de SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie Evaluatie).
Bij het onderzoek gaat het niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen en te kijken naar wat er nodig is om te voorkomen dat het weer kan gebeuren. Zorgvuldigheid bij het uitvoeren van het onderzoek weegt zwaar, wat maakt dat een onderzoek soms langer duurt dan de acht weken die de IGJ daar formeel voor geeft. In zo'n geval wordt uitstel gevraagd bij de IGJ. 

Calamiteiten in 2017
In 2017 is er vijftien maal een melding gedaan van een mogelijke calamiteit bij de IGJ. Dit betrof acht meldingen vanuit het Waterlandziekenhuis en zeven meldingen vanuit het Westfriesgasthuis.

Na uitgebreide analyse van deze vijftien meldingen bleken er tien aangemerkt te moeten worden als calamiteit, omdat deze betrekking hadden op de kwaliteit van zorg. Bij vijf meldingen was er wel sprake van een ernstig incident, maar betrof het geen calamiteit. Voor alle meldingen geldt dat deze zorgvuldig zijn onderzocht en dat er verbetermaatregelen zijn genomen.

Betrokkenheid van patiënt, familie en/of nabestaanden
Een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden behoort tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. In dit gesprek wordt gevraagd naar hun verhaal en visie op wat er is gebeurd, aangezien dit belangrijke aanvullende informatie kan opleveren. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is op basis van vrijwilligheid. Een verslag van het gesprek maakt onderdeel uit van de rapportage aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Van de onderzochte incidenten heeft in veertien gevallen een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden plaatsgevonden. In één geval was een gesprek niet mogelijk en is alleen de informatie uit een gesprek met de hoofdbehandelaar gebruikt bij het onderzoek.

Als het onderzoek is afgerond, aan de IGJ is toegestuurd en de reactie van de IGJ binnen is, wordt de complete rapportage desgewenst aan de patiënt, familie en/of nabestaanden toegestuurd. De patiënt, familie/nabestaanden worden uitgenodigd voor een gesprek om de rapportage te bespreken.

Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
Bij de indeling van oorzaken wordt gekeken naar de factoren die invloed hebben gehad op het ontstaan van het incident, zoals beschreven in de SIRE-methodiek. De factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn:

- Invloeden van buitenaf (stroomuitval, wateroverlast, storingen)
- Team en sociaal (management stijl op een afdeling, respect voor andere medewerkers, onuitgesproken invulling van eigen rol of die van anderen, wisseling leiding)
- Taak/proces (richtlijnen, beschikbaarheid, inhoud en gebruik van procedures, omschrijving en invulling van taken )
- Communicatie
- Apparatuur-en materiaal (technisch, interactie mens-apparatuur/materiaal)
- Werkomstandigheden (werkruimten, temperatuur, personele bezetting, werkdruk/-last)
- Management/organisatie (afspraken ondersteunende diensten, bedrijfscultuur, hiërarchische structuren)
- Patiënt (klinisch beeld, culturele achtergrond, taalbarrière, nevendiagnoses)
- Individu (medewerker) (stress, vermoeidheid, factoren thuissituatie, taalbarrière)
- Opleiding en training

De vijftien aan de IGJ gemelde en geanalyseerde meldingen zijn op deze manier ingedeeld (bij een incident kunnen verschillende factoren meespelen):

​Factor​Aantal
​Taak / proces​6
​Patient​4
​Communicatie​6
​Apparatuur / materialen​1
​Opleiding / training​2
​Werkomstandigheden​1



Voorbeelden van de oorzaken:
- Ondanks het feit dat een procedure volgens protocol is gevolgd bleek door een rekenfout dat het toch niet goed gegaan was.
- Bij overplaatsing was een uitslag van een onderzoek nog niet bekend. Deze uitslag werd later niet meer opgemerkt en dus niet gecommuniceerd met het ziekenhuis waar de patiënt naar overgeplaatst was.
- Een gebruikt medisch hulpmiddel ging stuk tijdens de ingreep.
- Observaties bij een patiënt zijn door zorgverleners verschillend en deels onjuist geïnterpreteerd.
- Aanvullend onderzoek om meer duidelijkheid over de diagnose te krijgen, heeft geleid tot vertraging van de diagnose en het daarop volgende handelen.
- Er was onduidelijkheid over afspraken en verwachtingen bij opname van een patiënt op een voor die categorie patiënten ongebruikelijke afdeling.
- Een patiënt werd tijdens een opname diverse malen verplaatst naar een andere kamer wat onduidelijkheid heeft gegeven in de communicatie.
- Onduidelijke afspraken bij ontslag met andere betrokken instanties hebben gezorgd voor risico's bij een patiënt. 

Verbetermaatregelen

De vijftien geanalyseerde meldingen hebben in totaal 39 verbeteradviezen opgeleverd. Deze verbeteradviezen liggen voornamelijk op het organisatorische vlak. Het aanpassen van de werkwijze en werkafspraken, het delen van kennis en het (breed) bespreken van de calamiteit, met als doel zoveel mogelijk personen ervan te laten leren, komen daarbij als belangrijkste verbetermaatregel naar voren.

Voorbeelden van de verbetermaatregelen:
- Bespreken van het incident met de conclusies en verbetermaatregelen binnen de (betrokken) vakgroepen, verpleegkundige teams, ziekenhuisbreed in door de medische staf en VAR (verpleegkundige adviesraad) georganiseerde calamiteitenbesprekingen en zo nodig met andere betrokken instanties/ ziekenhuizen.
- Het aanpassen van een checklist bij ontslag uit het ziekenhuis, waarbij er onder andere ook aandacht is voor afspraken die met patiënt, familie en/of begeleiders zijn gemaakt, bijvoorbeeld of er afspraken gemaakt moeten worden met andere instanties en of er nog uitslagen verwacht worden.
- Aanpassen van werkafspraken over voorwaarden voor opname op een andere, niet gebruikelijke, afdeling.
- Bespreken van en vastleggen van afspraken over indicaties voor aanvullend onderzoek.
- Aandacht voor goede communicatie onder andere door CRM-training (Crew Resource Management), een manier om als team beter te communiceren en samen te werken om zo de patiëntveiligheid te vergroten.

 

 

Mobile Menu
Zoeken.